Nom : Prénom :

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Adhère à l'Association pour la Prévention de la Suffocation en tant que :

MEMBRE ADHERENT (Cotisation annuelle : 50 €)

MEMBRE ASSOCIE (Cotisation annuelle : 500 €)

MEMBRE BIENFAITEUR (Cotisation annuelle : 5000 € ou +)

Votre adhésion sera effective à la réception de votre règlement par chèque à l'ordre de :
Association pour la Prévention de la Suffocation SAFETY CHANNEL
6, avenue des Tilleuls - 78400 CHATOU